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著力破解群眾看病難——關(guān)于加強基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)的調(diào)研報告

浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會黨組書記、主任  張平

聚焦解決衛(wèi)生健康改革發(fā)展中的不平衡不充分矛盾，要緊緊抓住基層醫(yī)療服務(wù)能力弱、群眾看病煩看病難這一突出問題，“出實招、見實效”，部署實施深化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域“最多跑一次”改革、加強縣域醫(yī)共體建設(shè)、開展報表專項清理等三大改革舉措，統(tǒng)籌謀劃推進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。

為深入貫徹省委關(guān)于開展“大學(xué)習(xí)、大調(diào)研、大抓落實”的決策部署，今年4月，我?guī)д{(diào)研組選擇具有一定代表性的杭州、衢州、麗水及淳安縣、建德市、桐廬縣、常山縣、縉云縣等三市五縣（市）蹲點，針對衛(wèi)生健康領(lǐng)域改革發(fā)展中的不平衡不充分問題，聚焦如何有效提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力這一核心問題開展調(diào)研。調(diào)研期間，我們走訪了淳安縣人民醫(yī)院、常山縣中醫(yī)院、縉云縣人民醫(yī)院浙中腫瘤中心等7家縣級醫(yī)院，建德市乾潭鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、常山縣招賢鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、縉云縣新建鎮(zhèn)衛(wèi)生院等9家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，召開相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)護人員和群眾代表參加的座談會12次，隨機訪談就診群眾30余人次；面向群眾和基層醫(yī)護人員開展服務(wù)需求和滿意度調(diào)查問卷100余份。通過調(diào)研，進一步掌握了情況，對如何盡快補齊短板，以點帶面加快縣域醫(yī)共體建設(shè)，深化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域“最多跑一次”改革有了新的認(rèn)識和思考。

一、找準(zhǔn)基層干部群眾反映最強烈最突出的現(xiàn)實問題

通過調(diào)研走訪，我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)前基層干部和群眾集中反映最強烈、最需要迫切解決的有三大問題：

一是基層醫(yī)療服務(wù)能力弱。城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置不均衡，基層醫(yī)療衛(wèi)生這塊“短板”一直沒有補齊，主要反映在三個層面：一是資源不足。目前我省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)占全省醫(yī)療機構(gòu)床位總數(shù)的8.5%，每千人口床位數(shù)0.51張，低于國家平均水平，大大落后于鄰近的江蘇省。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，淳安縣、桐廬縣、縉云縣的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)占總床位數(shù)的比例都在10%以下。其中，縉云縣的實有床位數(shù)只有49張，僅占當(dāng)?shù)乜偞参粩?shù)的2.54%左右。二是隊伍不強。全省還有30家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職工數(shù)量不足6人，人才下不去、引不進、留不住的問題仍然普遍存在，村衛(wèi)生室逐年減少。淳安、桐廬、建德等地鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡普遍偏大，60歲以上的占60.8%。三是水平偏弱。50%以上的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)沒有住院服務(wù)功能，床位利用率還很低。目前我省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次占醫(yī)療機構(gòu)總診療人次的比例僅有50.04%。桐廬縣、建德市、常山縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的病床使用率均低于50%。

二是群眾看病煩看病難。從調(diào)研中與群眾的訪談及調(diào)查問卷反映的情況看，老百姓看病難、看病煩的問題依然比較突出。一方面，城市大醫(yī)院人滿為患，同時由于一些就醫(yī)流程繁瑣，使老百姓來回跑、反復(fù)跑，造成就醫(yī)時間過長，很多醫(yī)院需要掛號排一次隊、看病排一次隊、付費排一次隊、拿藥排一次隊等，群眾就醫(yī)體驗差、獲得感少；另一方面，“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療格局尚未全面形成，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度仍須做實，存在有簽約沒服務(wù)或服務(wù)不到位的情況。

三是基層統(tǒng)計報表繁多。通過對杭州市、常山縣等地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“解剖麻雀”的情況看，要求基層填報的報表目錄多達362條，涉及報表的業(yè)務(wù)信息管理系統(tǒng)多達56個。匯總梳理后發(fā)現(xiàn)，報表填報中集中存在個案信息重復(fù)錄入、業(yè)務(wù)信息統(tǒng)計交叉、基礎(chǔ)信息系統(tǒng)統(tǒng)計功能不完善、信息系統(tǒng)接口需要改造、缺乏相對統(tǒng)一的業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)登錄平臺及統(tǒng)計效率有待優(yōu)化等六大問題，且大多數(shù)報表的填報工作都集中在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。基層同志反映，一些同志“上午做業(yè)務(wù)、下午填報表”，碰到上面檢查、年底總結(jié)評比時，常常要加班加點做報表、通宵達旦填表格，互相調(diào)侃昵稱“表姐”“表叔”，有時根本無暇顧及為群眾服務(wù)。

二、深挖衛(wèi)生健康領(lǐng)域不平衡不充分矛盾根源

對照群眾反映強烈的看病煩看病難等問題，我們認(rèn)真梳理、綜合分析、深挖根源，發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生健康領(lǐng)域主要存在四個方面的不平衡不充分問題：

一是從供給側(cè)看，主要體現(xiàn)為醫(yī)療衛(wèi)生資源總量仍顯不足，結(jié)構(gòu)不盡合理，質(zhì)量效益有待提高。當(dāng)前及今后相當(dāng)長一段時期，群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求仍將處于一個較快增長階段，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源尤其是優(yōu)質(zhì)資源的增長還趕不上需求的增長速度。與總量供給不足相比，更為突出的是資源供給的結(jié)構(gòu)性矛盾，包括區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間、醫(yī)療與公共衛(wèi)生之間的資源供給不均衡，婦女、兒童、老年人和貧困人口等重點人群的資源供給相對短缺，基層醫(yī)療服務(wù)能力不強與城市大醫(yī)院服務(wù)過度并存；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化，缺乏整合、系統(tǒng)、連續(xù)的服務(wù)；基層缺人才、缺技術(shù)、缺管理的問題突出。

二是從需求側(cè)看，主要體現(xiàn)為群眾健康意識、生活方式、就醫(yī)習(xí)慣有待改善。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，這些年，雖然我們一直在推動全民健康教育和健康促進工作，但工作效果和成果的轉(zhuǎn)化還不夠，居民健康意識有待提升，“寧可花錢治病，不愿投資健康”；不利于健康的生產(chǎn)、生活方式仍然存在，居民健康素養(yǎng)水平整體不高。就醫(yī)理念不科學(xué)、不合理；家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度還未全面落實，群眾對基層醫(yī)生不信任，小病到“大醫(yī)院”、找“名醫(yī)生”，舍近求遠的就診習(xí)慣仍未轉(zhuǎn)變，迷信“貴藥”“進口藥”“高端設(shè)備”“大檢查”的現(xiàn)象仍然比較普遍。

三是從制度側(cè)看，主要體現(xiàn)為重大改革發(fā)展政策缺乏統(tǒng)籌決策、整體設(shè)計和協(xié)同推進。當(dāng)前，我省醫(yī)改工作已經(jīng)到了從打好基礎(chǔ)轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量、由單項突破轉(zhuǎn)向綜合推進的關(guān)鍵時期。但基層普遍反映，改革資源碎片化、部門化，“三醫(yī)”聯(lián)而不動的現(xiàn)象仍然比較突出，統(tǒng)一、高效、權(quán)威的改革領(lǐng)導(dǎo)體制亟待建立和完善。整體政策與具體政策、頂層設(shè)計與分層對接、長期規(guī)劃與階段性任務(wù)之間沒有很好地統(tǒng)一起來，特別是藥品耗材供應(yīng)保障、醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)保支付方式、人事薪酬制度和綜合監(jiān)管等重點領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的改革，還缺乏整體推進的制度設(shè)計；科學(xué)控制醫(yī)療費用、促進醫(yī)療機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展、保障醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行、調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性和確保群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)可承受之間還缺少有效、聯(lián)動的實踐路徑。

四是從治理側(cè)看，主要體現(xiàn)為治理思維、治理能力、治理方式不適應(yīng)新發(fā)展需要。在座談中我們發(fā)現(xiàn)，一些地方的個別干部還是習(xí)慣于傳統(tǒng)的管理思維和管理方式，管理手段還比較單一，管理方法還比較落后，突出表現(xiàn)為：重事前審批、輕事中事后監(jiān)管，習(xí)慣于做管控調(diào)配資源的“總院長”，不善于做過程和結(jié)果的“監(jiān)管者”；重檢查、評比和考核，輕指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和推動，習(xí)慣于做臺上的“裁判員”，不善于做臺下的“施工員”；習(xí)慣于用簡單的行政指揮和行政命令，不善于綜合運用經(jīng)濟、法律和行政的手段，跟不上社會化管理、大數(shù)據(jù)應(yīng)用、信息化服務(wù)的步伐。

三、全力推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高水平高質(zhì)量發(fā)展

聚焦解決衛(wèi)生健康改革發(fā)展中的不平衡不充分矛盾，要緊緊抓住基層醫(yī)療服務(wù)能力弱、群眾看病煩看病難這一突出問題，“出實招、見實效”，部署實施深化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域“最多跑一次”改革、加強縣域醫(yī)共體建設(shè)、開展報表專項清理等三大改革舉措，統(tǒng)籌謀劃推進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。

一是深化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域“最多跑一次”改革。針對調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的問題，積極謀劃“最多跑一次”改革在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域延伸項目，從群眾需求出發(fā)設(shè)計改革內(nèi)容，以群眾語言設(shè)計項目名稱，圍繞讓群眾看病“少跑腿”“就近跑”“不跑腿”，從群眾就醫(yī)感受度最高的“關(guān)鍵小事”改起，重點解決掛號、就診、住院等就醫(yī)環(huán)節(jié)的難點堵點痛點，出臺看病少排隊、付費更便捷、檢查少跑腿等十大改革舉措。同時，切實承擔(dān)行業(yè)主管部門牽頭責(zé)任，以互聯(lián)網(wǎng)思維推動改革實施，全面貫徹落實國務(wù)院辦公廳《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》、省政府《打破信息孤島促進數(shù)據(jù)共享推進“最多跑一次”改革》工作要求，加快推動互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療健康的深度融合發(fā)展，著力提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域數(shù)字化水平。以標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范做實改革落地，出臺《2018年改善醫(yī)療服務(wù)項目工作細則》，形成全省統(tǒng)一、具體量化的工作指標(biāo)體系。以群眾獲得感評價改革成效，加強專業(yè)機構(gòu)、第三方評估和群眾滿意度評價,讓群眾成為改革的監(jiān)督者、推動者、受益者。

二是切實加強縣域醫(yī)共體建設(shè)。把縣域醫(yī)共體建設(shè)作為提升基層醫(yī)療服務(wù)能力、補齊發(fā)展短板和深化醫(yī)改的突破口，深入推進11個縣（市、區(qū)）的建設(shè)試點工作，形成可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗，加快在全省面上推開。按照統(tǒng)一機構(gòu)設(shè)置、人員招聘使用和醫(yī)療衛(wèi)生資源調(diào)配，統(tǒng)籌財物管理、醫(yī)保支付和信息共享，強化分級診療、簽約服務(wù)和公共衛(wèi)生 “三統(tǒng)一、三統(tǒng)籌、三強化”的要求，通過重構(gòu)管理體制、重組服務(wù)體系、重建運行機制、重塑就醫(yī)秩序，整合縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生資源，著力推進縣域衛(wèi)生管理體制、服務(wù)體系、運行機制和就醫(yī)秩序創(chuàng)新轉(zhuǎn)型，著力提升群眾身邊的醫(yī)療服務(wù)能力，努力從根本上破解群眾“看病難、看病貴、看病煩”問題。

三是開展報表專項清理活動。把問題反映最強烈的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為突破口，在嚴(yán)控檢查評比、考核達標(biāo)項目的同時，切實加強省級層面頂層設(shè)計，按照“一窗登錄，集成填報”的思路，通過精簡整合報表、搭建統(tǒng)一的信息報表平臺、加快信息系統(tǒng)接口改造、清理整合業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)等措施，達到減報表、減環(huán)節(jié)、減流程、減系統(tǒng)“四減”目標(biāo)，著力減輕基層負(fù)擔(dān)，讓醫(yī)護人員有更多的精力和時間，把為群眾服務(wù)工作做得更細更實。

四是統(tǒng)籌謀劃推進各項重點工作。堅持以人民為中心的發(fā)展思想，堅持正確的衛(wèi)生與健康工作方針，以深化“最多跑一次”改革為牽引，以解決不平衡不充分問題為導(dǎo)向，以高水平高質(zhì)量建設(shè)健康浙江為目標(biāo)，以“抓重點、補短板、強弱項、破難題”為主線，完善國民健康政策，全面實施醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)強化工程，全面推進全民健康信息化，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全，進一步增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

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