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2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案

為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，組織實(shí)施醫(yī)?；鸨O(jiān)管安全規(guī)范年行動(dòng)，不斷強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，國家醫(yī)保局聯(lián)合最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委在全國范圍開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩贫ū痉桨?。

一、總體要求

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十D和習(xí)近平總書記關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要指示批示精神，忠實(shí)履職，密切配合，深入開展專項(xiàng)整治，查處一批大案要案，打擊一批犯罪團(tuán)伙，不斷完善制度規(guī)范，健全監(jiān)管機(jī)制，堅(jiān)決守住醫(yī)保基金安全底線，實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民根本利益。

二、基本原則

（一）堅(jiān)持問題導(dǎo)向。聚焦黨中央、國務(wù)院重點(diǎn)關(guān)注以及人民群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，聚焦基金監(jiān)管重點(diǎn)難點(diǎn)問題，著力打擊超越底線、屢禁不止的欺詐騙保行為。

（二）堅(jiān)持信息賦能。以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)為依托，構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索，不斷完善非現(xiàn)場監(jiān)管與現(xiàn)場監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的整體布局。建立部門間數(shù)據(jù)共享與研判機(jī)制，精準(zhǔn)打擊各類欺詐騙保行為。

（三）堅(jiān)持協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)。統(tǒng)籌監(jiān)管資源，明確責(zé)任分工，加強(qiáng)各部門間的協(xié)同配合和各層級(jí)間的上下聯(lián)動(dòng)，完善各司其職、各負(fù)其責(zé)、相互配合、齊抓共管的協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全國"一盤棋"。

三、職責(zé)分工

各部門要依法依職責(zé)開展專項(xiàng)整治工作，確保整治效果。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)牽頭開展專項(xiàng)整治，加強(qiáng)人員力量，強(qiáng)化技術(shù)手段，對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。檢察機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)依法審查逮捕、審查起訴各類欺詐騙保犯罪案件，并對相關(guān)案件辦理實(shí)施法律監(jiān)督。結(jié)合專項(xiàng)整治需要，必要時(shí)推動(dòng)出臺(tái)醫(yī)療保障領(lǐng)域相關(guān)司法解釋或指導(dǎo)意見，進(jìn)一步解決欺詐騙保司法實(shí)踐過程中反映突出的法律適用問題，并探索形成指導(dǎo)性案例或典型性案例。公安部門負(fù)責(zé)嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，對醫(yī)保領(lǐng)域不構(gòu)成刑事處罰的犯罪嫌疑人需要行政處理的，依法移送醫(yī)保部門。

財(cái)政部門依職責(zé)對醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r實(shí)施監(jiān)督，協(xié)助完成醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)查驗(yàn)等。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為；根據(jù)核實(shí)的情況，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依規(guī)依法處理。各部門要不斷完善協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化線索排查和案件情況通報(bào)，健全重大案件同步上案和掛牌督辦制度，推動(dòng)行政執(zhí)法與刑事司法深度銜接。

四、工作舉措

（一）聚焦整治重點(diǎn)。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中有關(guān)規(guī)定，對“假病人”“假病情”等欺詐騙保行為進(jìn)行重點(diǎn)打擊。一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域。對骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科領(lǐng)域，結(jié)合國家醫(yī)保局下發(fā)的骨科高值醫(yī)用耗材、冠狀動(dòng)脈介入治療、血液凈化專項(xiàng)檢查工作指南，開展打擊欺詐騙保工作。各地要結(jié)合本地實(shí)際，全面開展排查整治。對檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療領(lǐng)域，通過國家飛檢、省內(nèi)飛檢等，查處欺詐騙保典型案例。二是聚焦重點(diǎn)藥品、耗材。運(yùn)用好現(xiàn)有的監(jiān)測大數(shù)據(jù)，對2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點(diǎn)關(guān)注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴(yán)厲打擊。三是聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為。特別要針對異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌等政策實(shí)施后容易發(fā)生的違法違規(guī)行為，嚴(yán)厲打擊涉嫌違法違規(guī)的機(jī)構(gòu)和團(tuán)伙，采取有效措施加強(qiáng)監(jiān)管。

（二）強(qiáng)化大數(shù)據(jù)監(jiān)管。國家醫(yī)保局將開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)，通過“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型篩查可疑線索，并下發(fā)各地核查。各地要堅(jiān)持規(guī)定動(dòng)作與自選動(dòng)作相結(jié)合，一方面認(rèn)真完成國家下發(fā)的核查任務(wù)，逐條核查、逐條反饋、逐級(jí)上報(bào)；另一方面可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，積極開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管，有針對性的開展篩查分析。加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)共享運(yùn)用，打破數(shù)據(jù)壁壘，不斷強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能，提升精準(zhǔn)化、智能化水平。

（三）加強(qiáng)宣傳曝光和輿情監(jiān)測。各部門要結(jié)合專項(xiàng)整治工作重點(diǎn)及進(jìn)展，梳理總結(jié)典型經(jīng)驗(yàn)，曝光典型案例，強(qiáng)化警示震懾。建立輿情應(yīng)對機(jī)制，做好輿情風(fēng)險(xiǎn)評估，制定輿情應(yīng)對預(yù)案，對有重大輿情風(fēng)險(xiǎn)的要及時(shí)處置并上報(bào)。

（四）健全長效機(jī)制。各部門要將完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度機(jī)制貫穿專項(xiàng)整治工作始終，制定有效措施，不斷健全打擊欺詐騙保長效機(jī)制。

五、工作安排

（一）啟動(dòng)整治工作。五部門聯(lián)合下發(fā)關(guān)于開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的通知，召開2023年全國打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治電視電話會(huì)議，對整治工作進(jìn)行動(dòng)員部署。

（二）開展集中整治。按照當(dāng)年整治重點(diǎn)，依紀(jì)依法依規(guī)開展聯(lián)合整治工作。（2023年12月底完成）

（三）加強(qiáng)總結(jié)上報(bào)。各省級(jí)醫(yī)保部門要及時(shí)梳理專項(xiàng)整治進(jìn)展情況，分析典型案例，加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)并及時(shí)上報(bào)。按季度填報(bào)醫(yī)?；鸸ぷ髑闆r統(tǒng)計(jì)表，2023年12月全面總結(jié)匯報(bào)專項(xiàng)整治行動(dòng)情況。（2023年12月底完成）

六、工作要求

各級(jí)醫(yī)保、檢察、公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康部門要充分認(rèn)識(shí)做好專項(xiàng)整治的重要性，加強(qiáng)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，有力打擊欺詐騙保行為。

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，要求各單位嚴(yán)肅工作紀(jì)律，嚴(yán)格遵守執(zhí)法、安全、保密、廉潔等各項(xiàng)規(guī)定，明確整治重點(diǎn)，細(xì)化責(zé)任分工，依法忠實(shí)履職。

（二）深化部門聯(lián)動(dòng)。要充分發(fā)揮各部門優(yōu)勢，強(qiáng)化部門合力，加強(qiáng)線索排查、案件移送、聯(lián)查聯(lián)辦、情況通報(bào)等。要加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關(guān)問題線索，推進(jìn)打擊欺詐騙保、糾正醫(yī)藥領(lǐng)域不正之風(fēng)與腐敗問題一體糾治。

（三）強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。要壓實(shí)工作責(zé)任，建立健全評價(jià)考核機(jī)制。國家醫(yī)保局將把專項(xiàng)整治工作開展情況與基金監(jiān)管綜合評價(jià)相銜接，對積極作為、成效顯著的地方予以通報(bào)表揚(yáng)，對進(jìn)展緩慢、敷衍塞責(zé)的地方予以督導(dǎo)落實(shí)。

（四）強(qiáng)化保障措施。要加大對監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)、人員、車輛等方面的支持力度，尤其是對大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面給予有力支撐，推動(dòng)開發(fā)監(jiān)管新工具、新方法，構(gòu)建基金監(jiān)管新格局。

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